Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ)

1.  Лекарственная терапия

  1.1. Альфа – адреноблокаторы

Альфузозин, празозин, доксазозин, тамсулозин и теразозин являются основными препаратами этой группы применяющимися для симптоматического лечения ДГПЖ.

Эффект данных препаратов обусловлен воздействием на α – адренорецепторы расположенные в гладкой мускулатуре нижних мочевых путей (простатический отдел уретры, шейка мочевого пузыря)

Рисунок: расположение альфа - адренорецепторов

 Терапия альфа - адреноблокаторами  облегчает обструктивную симптоматику ДГПЖ (затрудненное мочеиспускание), уменьшает количество ночных мочеиспусканий.

 Как было сказано выше препараты данной группы применяются только для облегчения симптомов расстройств мочеиспускания и не влияют на размеры предстательной железы.

При приеме данных лекарств следует помнить, что большинство  альфа -адреноблокаторов (альфузозин, празозин, доксазозин) могут понижать артериальное давление что должно быть учтено во время лечения.

У молодых пациентов не страдающих артериальной гипертонией предпочтительно использование суперселективных альфа1А-адреноблокаторов (тамсулозин).

О других побочных эффектах подробную информацию  можно  получить в инструкции или у специалиста.

 1.2.     Ингибиторы 5альфа - редуктазы

К этой группе относятся следующие препараты: финастерид, эпистерид, дутостреид и другие.

Механизм действия данных препаратов заключается в  снижении активности фермента 

5 -альфа-редуктазы II типа, превращающую тестостерон в более активную его форму  5-альфа-дигидротестостерон и снижении его концентрации в крови и ткани предстательной железы.

 Т.к. рост предстательной железы зависит от концентрации тестостерона и, соответственно, дигидротестостерона, ингибиторы 5альфа - редуктазы  постепенно уменьшают объем предстательной железы за с чет уменьшения количества эпителиальных клеток и облегчают клиническую симптомы ДГПЖ.

Со стороны современных позиций по лечению ДГПЖ у пациентов высокой группы риска прогрессирования симптомов ДГПЖ и у пациентов с большими размерами предстательной железы, которым противопоказано проведение оперативного лечения, необходимо  проведение комбинированной терапии альфа - адреноблокаторами и ингибиторами 5альфа – редуктазы. Данная комбинация дает хороший клинический эффект, значительно облегчает симптомы инфравезикальной обструкции, уменьшает риск возникновения осложнений ДГПЖ.

При приеме ингибиторов 5альфа редуктазы  следует помнить о том, что на фоне лечения происходит снижение уровня ПСА, обычно уровень ПСА снижается в 2 раза через 12 месяцев. Одними из частых побочных явлений является снижение либидо и ослабление потенции.

Лекарственное лечение ДГПЖ должно проводится только врачом урологом после тщательного обследования.

 1.3. Препараты растительного происхождения

В течении длительного времени фитотерапия занимает важное место в медикаментозном лечения больных ДГПЖ.  Метод обладает эффективностью, что было доказано многоцентровыми исследованиями, с использованием всех критериев доказательной медицины.

Фитотерапия благодаря растительному сырью, если и имеет побочные эффекты, то минимальные. Это обстоятельство сделало фитотерапию одним из любимых методов лечения в странах Европы.

Однако, в настоящее время не существует препаратов растительного происхождения, которые могут полностью заменить основную лекарственную терапию (альфа – адреноблокаторы и ингибиторы 5альфа - редуктазы ).

Фитопрепараты используются у пациентов с расстройствами мочеиспускания легкой степени  или как дополнение к основной лекарственной терапии.

2.Хирургическое лечение ДГПЖ

При неэффективности лекарственной терапии, прогрессировании симптомов ДГПЖ, больших размерах предстательной железы и возникновении осложнений применяется оперативное лечение.

2.1. Открытая хирургия

Применяется при больших размерах предстательной железы (более 75-80 см³).

Через небольшой разрез внизу живота (6-8 см) производится доступ к предстательной железе. Вскрывается капсула предстательной железы и производится вылущивание аденоматозных узлов. Операция заканчивается установкой уретрального катетера на 8-10 суток и дренажа (тонкой пластиковой трубки) в полость раны, который удалятся на 1-3 сутки после операции.

Преимуществом открытой хирургии является крайне низкий процент возникновения рецидивов ДГПЖ. К недостаткам относят риск, связанный с хирургическим вмешательством, возникновение стриктуры уретры  (сужение мочеиспускательного канала), недержание мочи, однако с совершенствованием хирургической техники риск возникновения осложнений минимален.

 Различают 2 варианта открытой аденомэктомии: чреспузырная аденомэктомия и позадилонная аденомэктомия. При чреспузырной аденомэктомии аденоматозные узлы удаляются через шейку мочевого пузыря после вскрытия его передней стенки. Недостатком данного метода является плохая визуализация во время операции (удаление аденоматозных узлов производится практически вслепую) и больший объем кровопотери по сравнению с позадилонным методом. В настоящее время большинство хирургов предпочитают позадилонный метод.

Позадилонная аденомэктомия является мене травматичной, так как вся операция проходит под контролем зрения и характеризуется меньшим количеством послеоперационных осложнений.

2.2.  Минимально инвазивное лечение 

  Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР)

Удаление аденоматозной ткани производится с помощью резектоскопа – специального инструмента введенного в мочеиспускательный канал.  При помощи петли и электрокоагуляции производятся срезы ткани простаты. Длительность операции 60-90 минут.  Операция заканчивается установкой уретрального катетера на 3-5 дней. Осложнения,  в частности недержание мочи, после данной операции возникают крайне редко. Трансуретральная резекция предстательной железы является одним из самых эффективных методов малоинвазивного лечения ДГПЖ. Более того, этот метод является одним из самых старых из малоинвазивных методик (открыт в 1920г., активно используется с 1970г.), хорошо знаком хирургам, накоплено большое количество знаний и опыта как по технике операции, так и по профилактике возможных осложнений.

 Трансуретральная микроволновая терапия

Сущность метода  заключается в воздействии микроволн на ткань предстательной железы с разогревом ее до 44 градусов Цельсия. Управление операцией – точка приложения микроволн , температура производится при помощи компьютера. Во время трансуретрального микроволнового лечения ДГПЖ мочевые пути от перегревания защищает система охлаждения. Длительность операции составляет около 1 часа.

Такие осложнения как  недержание мочи и эректильная дисфункция практически не встречается при использовании данного метода.

Данный метод можно отнести к симптоматическому лечению ДГПЖ, т.к. не происходит удаление ткани предстательной железы и значительного уменьшения ее объема. Для определения долгосрочных эффектов трансуретральной микроволновой терапии при лечении ДГПЖ необходимо  проведение дальнейших исследований.

Фотоселективная вапоризация предстательной железы (PVP)

При данном методе лечения производится выпаривание ткани предстательной железы за счет нагревания до высокой температуры при помощи  "зеленого лазера" (Greenlight). В связи с особой длиной волны данного лазера, он  не травмирует глубоко лежащие ткани, его энергетический поток поверхностный, он работает только на той глубине, где располагается аденома. Применение "зеленого лазера" является бескровной манипуляцией. Уретральный катетер устанавливается на 1 сутки после операции. Период восстановления после операции является менее продолжительным по сравнению с другими методами лечения.

Метод применяется сравнительно недавно и в настоящее время нет долгосрочных исследований касающихся отдаленных исходов операции